SKCK

S U R A T  K E T E R A N G A N

Nomor :           / LPN / III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Geuchik Gampong Lampeuneuen Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar dengan ini menerangkan bahwa :

            Nama                           : 

            Tempat/Tgl Lahir        : 

            Pekerjaan                     : 

            Jenis Kelamin              : 

            No.KTP                       : 

            Alamat                         : Gampong Lampeuneuen Kecamatan Darul Imarah

                                                  Kabupaten Aceh Besar

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Lampeuneuen Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar.

Selama dalam pengawasan kami ia selalu menunjukkan berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam gerakan apapun juga.

Surat Keterangan ini diperbuat untuk :

                                                “ Pengurusan surat SKCK dari Kepolisian ”

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat, agar yang bersangkutan dapat dipergunakan seperlunya.

    Lampeuneuen, 24 Maret 2014

GEUCHIK

GAMPONG LAMPEUNEUEN

( DRS. SYARIFUDDIN AR )