Contoh Surat Izin Berkelakuan Baik Gampong Lampeuneuen

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN DARUL IMARAH

GAMPONG LAMPEUNEUEN

Sekretariat : Jln. Cot Gue – Japakeh,    Kode Pos 23352

 

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 27/LPN/III/2014

            Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampong Lampeuneuen menerangkan bahwa:

           

Nama                           :  Lilis Karni

            Jenis kelamin               :  Perempuan

            Kewarganegaraan       :  WNI

            Agama                         :  Islam

            Perkerjaan                   :  Pelajar/Mahasiswa

            Nomor KTP                :  P.11106. 038 . 8308

           

Selama menjadi pegawasan kami, orang tersebut di atas adalah benar-benar berkelakuan baik, belum/tidak pernah di hukum serta tidak dalam terkena dengan perkara kepolisian lainnya tidak menjadi penyokong salah satu organisasi yang dilarang oleh pemerintah.

               Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya berdasarkan keadaan sampai hari ini dan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mesti nya.

           

                                                                        Dikeluarkan di Kampung Lampeuneuen
                                                            Pada tanggal 27 Agustus 2014

                                                                        Mengetahui Keuchik Gampong Lampeuneuen

                                                                                    (DRS.SYARIFUDDIN)